REPÜLŐORVOS.HU   

A szív- és érrendszeri betegségek megelőzése, a veszélyeztetettség és kockázat felmérése a repülő-egészségügyben

(dr. Melles Imre, dr. Vaskó Péter)


BEVEZETÉS

A szív- és érrendszeri betegségekben a rizikófaktorok fogalmát az 1948-ban indított Framingham vizsgálatban alakították ki és használták 1961-ben megjelent közleményben.
Ismert tény, hogy a szív- és érrendszeri betegség az egyik leggyakoribb megelőzhető vagy befolyásolható betegség. A múlt században, a fejlett ipari országokban és különösen Magyarországon a morbiditási és mortalitási statisztikában vezető helyet foglalt el. A betegség kialakulásában számos tényező játszik szerepet, melynek egy része jól befolyásolható /pl.: testsúly/, más része egyáltalán nem /örökletes tényezők/. A rizikó faktor fogalma és koncepciója az epidemiológiai bizonyítékok alapján fejlődött ki, a predisponáló tényezők következtében kialakult szív- és érbetegségekkel való kapcsolatban. Fenti vizsgálat mintegy 200 különböző rizikótényezőt detektált az öt évtized alatt. A Framingham vizsgálatnak köszönhetjük azt az ismeretet, hogy ezek a betegségek nem véletlenszerűen alakulnak ki. A tünetmentes emberekben a rizikó- faktorok előre jelezték a betegség kialakulásának valószínűségét. A számos rizikótényezők közül három volt az, amely a legerősebb korrelációt mutatta a betegség kialakulásával. 1. a vérnyomás, 2. a dohányzás, 3. a koleszterin érték.

A fenti rizikófaktorok mellett a matematikai analízisek azt mutatták, hogy az életkor és a nem /férfi/nő/ döntő hatású. Így jelenleg öt fő tényezőt veszünk figyelembe:

1. vérnyomás, 2. dohányzás, 3. koleszterin, 4. életkor, 5. nem.

Ma számos egyéb rizikótényezőt ismerjük, ezek közül a legfontosabb az elhízás /obesitas/, a pozítiv családi anamnesis, magas húgysavszínt /hyperurikaemia/, valamint CRP, fibrinogén, homocytein. Különös és kiemelkedő jelentőséggel bír a szénhidrát CH háztartás zavara, annak bármilyen formája /IGT, NIDDM/, mint önálló rizikótényező nemcsak azért, mert a cukorbetegségben gyakoribb a hypertonia, hyperlipidaemia, hyperurikaemia.

A rizikótényezők fogalmánál kell megemlíteni az un. metabolikus syndromát, amely olyan tünetegyüttes, amikor az obesitás mellett még legalább két tényező szerepel: magas éhgyomri vércukor érték /5,6 mmol/l felett, emelkedett vérnyomás /130/85 Hgmm fölött/, emelkedett triglicerid /1,7 mmol/l/, csökkent HDL koleszterin érték /1,0 mmol/l alatt/.

KOCKÁZATBECSLÉS

A rizikófaktorok meghatározása után a kockázat felmérése következik. Az utóbbi évtizedekben evidence based medicine és a Konszenzus Konferencia alapelvei újra határozták a veszélyeztetettek körét, újra fogalmazták és pontosították a kockázat felmérését és a kockázat becslést. Ennek alapján a Framingham-study eredményei mellett SCORE kockázat becslő táblázatot használjuk, amely a fatális szív- és érrendszeri események 10 éven belüli előfordulásának kockázatát határozza meg a nagy cardio-vascularis kockázatú populációban. Az utóbbi évtizedben a Framingham adatbázison alapuló rizikóbecslés az európai populáció körében túlbecsüli a kockázatot. Az európai populáció körében végzett nagyszámú prospektív vizsgálatok egyesített adatbázisából /205.178 beteg/ hozták létre a SCORE /Systematic Coronary Risk Evaluation/ rizikóbecsülő rendszert.

Három európai társaság (European Society of Cardiology, European Society of Hypertension, European Atherosclerosis Society, ESC/ESH/EAS) eloször 1994-ben javasolta a rizikófaktorok külön - külön megítélése helyett az abszolút, globális vagy multifaktorális rizikó fogalmának bevezetését, vagyis annak megítélését: mekkora az esélye annak, hogy valakinek szív - és érrendszeri betegsége lesz.

Alapvetően a Framingham - tanulmány eredményeire épül a "coronaria risk chart" (koszorúér - rizikó térkép) az egészséges populáció abszolút rizikóját becsüli meg 5 paraméter alapján: szérum, koleszterin, vérnyomás, dohányzás, nem, életkor. A magas >20% abszolút rizikójú - egyébként egészséges - populáció kezelési protokollja azonos az érbetegek szekunder prevenciós protokolljával. Az ajánlás nem tesz különbséget koszorúér - betegség, ill. egyéb érbetegség okozta események között, bár elsősorban coronaria eseményekre vonatkozik. Az ajánlás rendkívül fontos megállapítása, hogy a diabeteses populációt önmagában magas rizikójúnak (>20%) tekinti, a cukorbetegek esetében tehát eleve szekunder prevenció szabályai érvényesek; úgy kezelendők, mint a koszorúér betegségek. Az ajánlás szerint a primer és szekunder prevenció szabályai élesen nem különíthetők el.

Az európai társaságok legújabb ajánlásukban az ún. SCORE rendszer (Systemic Coronary Risk Evaluation) alkalmazását javasolják.

A SCORE rendszerben a kiemelt jelentőségű a magas kockázatú csoport, melybe egyrészt a coronariabetegségben, perifériás érszűkületben, cerebrovascularis szindrómában, metabolikus szindrómában, 2-es típusú cukorbetegségben és microalbuminuriával járó 1-es típusú diabetesben szenvedők tartoznak. Továbbá magas kockázatúnak minősülnek azok a tünetmentes személyek, akikben vagy a fatális cardiovascularis esemény kialakulásának a rizikója a következő 10 évben, vagy 60 éves korra exrtapolálva >5%, vagy pedig csak egy rizikófaktorral rendelkeznek, de ennek értéke igen magas: szérumkoleszterin: 8 mmol/l, LDL - koleszterin: 6 mmol/l, vérnyomás 180/110 Hgmm, testömegindex >40kg/m2.

Hangsúlyozandó, hogy az alacsony, mérsékelt, illetve magas cardiovascularis kockázat az egyes cardiovascularis rizikófaktorok esetén is értelmezhető. Az e tekintetben két európai munkacsoport által kidolgozott kategóriákat a következő táblázatban foglaljuk össze.

Rizikófaktorok



1. ábra

Az 1. ábra Framingham és SCORE rendszereket hasonlítja össze.



A becslési modelleket azonban csak akkor lehet használni, ha az egyén tünetmentes, hiszen cardio-vascularis esemény kapcsán az illető már nagy rizikójú kategóriába tartozik. A napi gyakorlatban egy, a Központban rendelkezésre álló kockázatbecslő táblázat használata terjedt el. A táblázatban a férfi-nő, valamint a kor meghatározása mellett a systolés vérnyomást, valamint az összkoleszterin értéket kell megadni.

2. ábra 1. Melléklet

KOCKÁZATBESOROLÁS

A rizikótényező, valamint a kockázatbecslés adatainak alapján a kockázat felmérésére van szükség. Ennek alapján kis-, közepes-, nagykockázatú kategóriákat különböztetünk meg.


3. ábra


Ennek alapján nemcsak a veszélyeztetettség mértéke a cardio-vascularis kockázat besorolása történik, hanem az ellenőrzések, beavatkozások algoritmusára is javaslatot tesz.

KOCKÁZATI BESOROLÁS

A. Nagykockázatú betegek

1./ Nyilvánvaló cardio-vascularis betegek /ezeknél nem kell elvégezni a becslést/
1. infarctuson átesett /koszorúér betegek/
2. stroke-on átesett /agyér betegek/
3. periferiás érbetegek
4. diabetes mellitus (I-es tip. DM; és nincs albuniumia; II-es tip DM.)

2./ Tünetmentes egyének

2.1. SCORE rizikóbecslés szerint az esély CV eseményre 5%-nál nagyobb, a rizikóbecslést a SCORE táblázat alapján kell elvégezni.

2.2. Egy rizikófaktor extrém értéke /pl.: vérnyomás 180/110 Hgmm felett vagy összkoleszterin /8 mmol felett/.

2.3. Metabolicus syndroma a BMI 30 felett és/vagy derékbőség nő 80 cm, férfi 94 cm felett és legalább két tényező az alábbiak közül: triglicerid 1,7 mmol/l felett, vérnyomás 130/80 Hgmm felett, éhomi vércukor 5,6 mmol felett és az LDL koleszterin 1 mmol/l alatt.

B. Közepes kockázatú betegek

Hypercholesterinémia önmagában, vagy hypercholesterinémia és további kettő vagy több kockázati tényező.

C. Kis kockázatú betegek

Hypercholesterinémia önmagában vagy hypercholesterinémia és további egy kockázati tényező.

A különböző célszerv károsodások többféle szakorvosi vizsgálattal, szükség szerint képalkotó vizsgálattal értékelhetőek. /Szemészeti fundus vizsgálat, cardiológiai ECHO vizsgálat, terheléses EKG, stb.

CÉLKITÜZÉSEK

Tekintettel a repülő-egészségügyi vizsgálatokon megjelentek speciális helyzetére döntő fontosságú a tünetmentes, kis- és közepes kockázatú hajózók kockázat felmérése és besorolása.

Ezt követően a vizsgálatot vezető orvos ad tájékoztatást a felméréssel kapcsolatban, ismertetve a kapott értékeket és az elérni kívánt célt. Mivel a hajózó személyzet időszakos ellenorző vizsgálata eltérő (csoportonkénti besorolás), a visszahívás idopontját illetően kell figyelembe venni.

Kis kockázatú csoportban
a./ egészségnevelés /tanácsadás/
b./ ellenőrzést a megbeszélt időpontban.

Közepes kockázatú csoportban
a./ egészségnevelés
b./ további vizsgálatok /terheléses EKG, ABPM, 24 órás Holter, cardio ECHO, szemfenék vizsgálatok, laboratóriumi vizsgálatok.
c./ a kitűzött időre, cél értékre törekvő kezelés.

Nagy kockázatú csoportban
a./ erőteljes egészségnevelés
b./ időben meghatározott célkitűzés
c./ gyógyszeres terápia
d./ szakorvosi kontrollvizsgálat.

A NEM GYÓGYSZERES TERÁPIA IRÁNYELVEI

1./ Dohányzás

A rizikófaktorok közül ezen lehet a legkönnyebben változtatni a teljes leszokás és a passzív füstártalom elkerülése szükséges.

2./ Obesitas

A túlsúly jelentősége különösen az utóbbi évtizedekben növekedett meg. Az obesitast jól mutatja a BMI /testsúly-testmagasság hányadosából számított érték, amely 25-29,9 között túlsúlyos, 30 fölött kövér és 35 felett kóros elhízásról beszélünk. A BMI mellett egy újabb keletű viszonyítási rendszer a derék-körfogat mérése. Fontos referencia, hogy a mérés a csípőlapát kiálló felső része és az utolsó borda közötti távolság felénél történjen. Férfiaknál 102, nőknél 88 cm tekinthető annak a határértéknek, amely fölött megnövekedett a cardio-vascularis rizikó. A diétával kapcsolatban számos könyv, tanulmány vagy egyéb írásos anyag könnyen hozzáférhető, a döntő a kalória bevitelének csökkentése. Amennyiben az obesitason kívül hajózónál hyperlipidaemiát és/vagy szénhidrát anyagcserezavart észlelünk, a diétát értelemszerűen ennek megfelelően kell kialakítani.
A diétás tanácsadás előtt meg kell határozni, hogy mi a cél. Diabetesben a meghatározott (180 g) CH-diéta, hyperuricaemiában purinszegény diéta, hyperlipidaemiába zsíros és koleszterinszegény diéta, magasvérnyomás betegségben sószegény (4 gr alatt) diéta javasolt. Szükségessé válhat dietetikus szaktudása is. A számos, sokszor napi sajtóban megjelent diéták lényege, hogy a szénhidrát és kalóriabevitel ésszerű csökkentése hozza meg a kívánt hatást. Mediterrán diétára az utóbbi időben számos tanulmány hívja fel a figyelmet. Lényege: hidegen sajtolt olívaolaj, hal és fehérhúsok, kevés vörösbor. 3./ Fizikai aktivitás

Ismert tény, hogy a rendszeres testmozgás a fizikai aktivitás a cardio-vascularis betegségek incidenciáját csökkenti. Az egyik lehetőség a napi 30 perc aktív testmozgás /intenzív séta, úszás, kerékpározás/, másik lehetőség a heti legalább 3 alkalommal az életkorának megfelelő szubmaximális szívfrekvenciát elérni és azt legalább 10 percen keresztül megtartani egy edzés kapcsán.

IRODALOM:

1. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinikal practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Diseasa Prevention in Clinical Practice. European Heart Journal 2003; 24: 1601 -10.
2. Executive Summary of The Tird Report of The National Cholerterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III.) JAMA 2001; 285: 2486-97.
3. 2003 European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003; 21: 1011-53
4. A Magyar Hypertonia Társaság szakmai irányelve a hipertónia betegség kezeléséhez (szerk.: Kiss I., Farsang Cs.) Egészségügyi Közlöny 2002; LII. (11): 1414-58.
5. A koszorúér betegség megelőzése az orvosi gyakorlatban (Kardiológiai Szakmai Kollégium által 2002-ben aktualizált irányelv). Háziorvos Továbbképző Szemle 2002; 7: 75-85
6. A Cerebrovascularis betegségek megelőzése, diagnosztikája, akut ellátása és korai rehabilitációja - Tényekre támaszkodó ajánlások, 2002. Agyérbetegségek 2002; 8: július.
7. Wood D., De Backer G., Faergeman O. et al.: Prevention of coronary heart disease in clinikal practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. European Heart Journal 1998, 19: 1434-1503.
8. Új kezelési irányelvek: A MOTESZ 2003. évi konszenzus konferenciájának állásfoglalása a keringési kockázat meghatározásáról. Diabetologiai Hungarica 2003, 11: 291-295.
9. European Arterial Risk Policy Group on the International Diabetes Federation (European Region): A strategy for arterial risk assessment and management in type 2 (non - insulin - dependent) diabetes mellitus. Diabetic Medicine 1997, 14: 611-621.





Az oldalon található anyagok szerzői jogvédelem alatt állnak,
minden jog fenntartva!

© (2008 - ) dr. Melles Imre